2018年12月14日8时16分许，位于东莞市谢岗镇黎村的东莞海普仓储经营有限公司发生一起移动式升降工作平台（本报告中所述所有“移动式升降工作平台”指厂家设备名称“自行液压剪叉式高空作业平台”，下同）倾覆导致高处坠落事故，造成一人死亡一人受伤。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年12月18日，市政府成立了由镇监察室、镇安监分局、镇公安分局、镇住房规划建设局、镇人力资源分局、镇社保分局、镇司法分局、镇总工会、镇消防大队等部门有关同志组成的事故调查组开展事故调查工作，并委托东莞市安全生产专业服务机构协会专家对相关设备进行鉴定，查找事故原因。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)项目总体情况

工程名称：东莞海普仓储经营有限公司仓储项目物流建筑3号库、4号库、5号库、6号库、门卫室1、垃圾房1。

建设单位：东莞海普仓储经营有限公司

监理单位：中国成达工程有限公司

总包单位：广东省电白建筑集团有限公司

分包单位：广东浩华消防设备工程有限公司

工程位于谢岗镇黎村，钢结构和混凝土结构，地上一层，总建筑面积为83026.28平方米。其中3号库建筑面积为20113.02㎡；4号库建筑面积为19074.55㎡；5号库建筑面积为21779.59㎡；6号库建筑面积为21779.59㎡。门卫室1建筑面积77.72㎡，垃圾房1建筑面积25.00㎡。

该工程为市重大项目，东莞海普仓储经营有限公司2017年10月26日办理了提前开工手续，2018年4月10日取得施工许可证（441900201804102001~2601），截至2018年12月14日事故发生时，3号库工程量已完成100%，4号库工程量已完成100%，5号库工程量已完成95%，6号库工程量已完成95%，门卫室1工程量已完成100%，垃圾房工程量已完成100%，室外工程完成95%。

（二）事故相关单位情况

1、建设单位

东莞海普仓储经营有限公司（以下简称海普公司）于2014年10月11日成立，统一社会信用代码：9144190031053389X8；类型：有限责任公司(台港澳法人独资)；法定代表人:曾海鹏；注册资本：人民币壹亿柒仟零肆拾万；住所：东莞市谢岗镇黎村粤海普洛斯电商物流园；经营范围：仓储服务、仓储设施的经营及相关咨询和管理服务（涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外，涉及配额许可证管理、专项规定管理的按有关规定办理）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

该工程建设单位按有关要求办理了施工许可、质量监督和安全监督等手续。本项目属于东莞市住房和城乡建设局及谢岗镇住房规划建设局两级监督。

项目负责人为胡爱国。

2、监理单位

中国成达工程有限公司（以下简称成达公司）于1988年3月17日成立，统一社会信用代码：91510100201965466L；类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；法定代表人:刘一横；注册资本：人民币肆亿叁仟陆佰玖拾万元；住所：成都市天府大道中段279号；经营范围：各行业、各等级的建设工程设计；化工、石化、电力、轻工、城建、民用建筑、公路工程的技术咨询、转让、开发；工程总承包及项目管理和相关的技术与管理服务；设备材料采购；环境影响评价；工程监理；承包境外工程及境内国际招标工程及技术咨询、技术服务、勘察、设计、监理所需的设备、材料和零配件的出口；对外派遣与上述境外工程相关的劳务人员；项目投资（按国家规定在海外举办各类企业）（不得从事非法集资、吸收公众资金等金融活动）；自营和代理化工原材料、化工产品（不含危险品）、成套设备及机电产品的进出口业务；经营对销贸易和转口贸易；房地产开发、经营(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

资质等级：房屋建筑工程监理甲级。

成达公司与建设单位海普公司签订了《普洛斯建筑工程监理合同》。

项目总监理工程师为宋倩，总监理工程师代表为向香林，专业监理工程师为徐永健、黄伦飞、郝建平。

3、施工总包单位

广东省电白建筑集团有限公司（以下简称电白公司）于1991年10月28日成立，法定代表人：邵国钦，注册资本:人民币贰亿零捌佰万。统一社会信用代码：91440904195170906J；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所:茂名市电白区水东镇人民路91号。经营范围:工业与民用建筑工程；打桩、挖桩、土石方和水电安装、市政工程建筑、公路修筑、地基与基础、装修装饰工程、钢结构工程、机电设备安装、电力工程(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

资质等级：建筑工程施工总承包一级。

建设单位海普公司与施工总包单位电白公司签订了《东莞海普仓储经营有限公司仓储项目广东省建设工程标准施工合同》，工程内容：土石方工程、地基及基础、土建及钢结构工程、装饰装修工程、机电工程（水电、弱电、防雷等）、消防、室外工程、交通标识及标志、CCTV监控系统等。

项目经理为邹建龙，项目现场专职安全员为杨海龙、林德才、郑天生。

4、专业分包单位

广东浩华消防设备工程有限公司（以下简称浩华公司）于2017年4月5日登记成立，统一社会信用代码：91440604MA4WDAMQ45；类型：有限责任公司(自然人投资或控股) ；法定代表人:王华德；注册资本：人民币壹仟万元；住所：佛山市禅城区南庄镇陶中路北广益楼5楼之一室（住所申报）；经营范围：消防设施工程设计、安装、维护、检测、咨询；销售：消防器材、五金配件、家用电器、建筑材料、化工产品（不含危险化学品）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

施工总包单位电白公司和专业分包单位浩华公司于2017年11月10日签订了《东莞海普仓储经营有限公司仓储项目仓库消防工程消防工程施工合同》，浩华公司负责该项目的消防安装工程施工，合同明确了双方的责任。专业分包消防工程施工内容包括不限于：本项目（东莞海普仓储经营有限公司仓储项目物流建筑3号库、物流建筑4号库、物流建筑5号库、物流建筑6号库、门卫室1、垃圾房1）中转仓库、辅助用房、门卫室及室外全部消防及防排烟工程。具体施工内容包括室内、外消防供水管网工程、室内外消防报警系统工程、室内外消火栓系统工程、室内外消防喷淋系统工程、消防水箱、防火涂料、通风防排烟系统等。本工程采用总价包干模式。合同价款金额（含税11%）：壹仟万元整（小写：￥10,000,000.00）。项目负责人为杨林平，带班班头为钟必峰。

5、移动式升降工作平台租赁公司

广州市黄埔区潮兴机械租赁服务部（以下简称潮兴服务部）于2003年12月17日成立，统一社会信用代码：92440101L05305367A；类型：个体工商户；经营者：邓剑潮；经营场所：广州市黄埔区康南路自编3号土地；经营范围：机械设备租赁;通用设备修理。          

浩华公司租赁了潮兴服务部的移动式升降工作平台（租赁合同上租赁设备名称为“高空作业车”，型号为“剪叉”）。双方分别于2018年5月2日、10月21日签订了2份《广州市黄埔区潮兴机械租赁服务部高空作业车租赁合同》，合同中有关双方责任内容如下：

（1）出租方不负责任何与操作员，第三者或因意外所引起的损坏作赔偿。承租方有责任为工地之安全作出监督及购买适当保险，设备到现场发生意外责任将由承租方自行负责。

（2）所有正常损耗零件将由出租方承担。但承租方有责任确保机械安全、清洁、完好无缺及操作正常。如该损坏因使用不当或操作人员疏忽而造成。承租方需要为此作出赔偿。

（3）出租方会为该租赁设备作定期维修保养。但承租方有责任为该机械作每天例行检查，如检查燃料及水，并为电池充电。承租方亦需自行支付所需燃料费用。如承租方未能履行以上各项责任将可视为违反合约，承租方的一切索偿将不获受理。

（4）如承租方发现租赁设备操作不正常，或出现任何异样、毛病或损坏，应立即停止使用租赁设备，并即时通知出租方派人到场检查及维修。

浩华公司与潮兴服务部签订了《高空车操作安全管理协议》，该专项协议主要内容：

（1）单位工程施工负责人应对工程的高处作业安全技术负责并建立相应的责任制，施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实不得进行施工。

（2）高处作业中的安全标志、工具、仪表、电气设施和各种设备，必须在施工前加以检查，确认其完好，方能投入使用。

（3）施工中对高处作业的安全技术设施，发现有缺陷和隐患时，必须及时处理；危险人身安全的必须停止作业。

（4）防护搭棚设与拆除时，应设警戒区，并应派专人监护，严禁上下同时拆除。

（三）事故相关人员情况

1、死者田官海，男，汉族。浩华公司提供了田官海与该公司于2018年10月5日签订的劳动合同，田官海担任专业水电工，经查询“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”，未查到田官海持有特种作业相关资格证书。

2、伤者杨顺涛，男，苗族。浩华公司提供了杨顺涛与该公司于2018年10月3日签订的劳动合同，杨顺涛担任专业水电工，经查询“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”，未查到杨顺涛持有特种作业相关资格证书。

3、王华德，男，汉族，浩华公司法定代表人兼总经理。

4、杨林平，男，汉族。浩华公司提供了杨林平与该公司于2018年7月1日签订的劳动合同，杨林平担任现场管理员。2018年6月28日到海普工地工作，负责海普公司的消防安装工程的现场管理，包括质量、进度跟作业安全。

5、彭小潘，男，汉族。浩华公司提供了彭小潘与该公司于2018年10月28日签订的劳动合同，彭小潘担任喷防火涂料班组员工。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

海普公司5号库现场消防支管安装工程基本已完成，经检测发现有一个管径150mm的消防支管挡住了喷淋头。2018年12月14日8时16分许，浩华公司的两名员工杨顺涛、田官海二人使用移动式升降工作平台开展高处（约12m）消防支管的检查安装。据杨顺涛所述，由于作业相对较为简单，预计只需要两三分钟就可以完工，因此其与田官海未正确佩戴安全带就进行作业。当时移动式升降工作平台的延伸平台已经伸出，上面装载有安装作业时用的28cm和35cm的钢管弯头、喷淋头、工具等物件。田官海操控移动式升降工作平台升到约12米高时，杨顺涛说不要升了，想抽根烟。然后田官海就使用车上的平台控制器使移动式升降工作平台停了下来。当时杨顺涛、田官海各在移动式升降工作平台上的两头，田官海在有平台控制器的那一头。

根据A2F办公室视频监控显示在8时16分26秒时移动式升降工作平台突然向室内移动（向5号库西边移动），行驶约6秒（8时16分26秒-32秒）后，移动式升降工作平台随即倾覆倒在地面，并伴随巨大的响声。杨顺涛、田官海二人就随着移动式升降工作平台的倾翻而坠落，被抛摔倒在地上，移动式升降工作平台上的物件也散落一地。田官海趴在水泥地上没有反应，身体压在杨顺涛的脚上，身下迅速溢流出一大滩血迹，杨顺涛仰躺在地。据浩华公司喷防火涂料班组员工彭小潘反映，杨顺涛挣扎着想把被田官海压着的大腿抽出来，但没有成功。

事故发生后，在场的本班组其他人员立即跑过来，把有意识的杨顺涛拉出并扶起来。现场负责人杨林平马上拨打120急救电话，紧接着拨打了110报警电话。约10分钟左右，第一台120救护车赶到现场，医护人员把杨顺涛抬上救护车送往东莞市人民医院谢岗院区救治。约3分钟后，第二台救护车赶到现场，医护人员对田官海进行了几分钟的抢救，确认田官海已经死亡。医护人员随救护车离开现场。

杨林平叫彭小潘回宿舍拿棉被，二人一起用棉被盖住田官海的遗体。随后公安民警到达现场。

（二）应急救援和善后处置情况

2018年12月14日8时21分，谢岗医院接到东莞市120指挥中心出车指令。8时31分派出第一批医护人员到达现场，抢救一名幸存伤者（杨顺涛，男，42岁），第二批医护人员于8时44分到达现场发现患者俯卧地面，颅脑开放性外伤破裂（田官海，男，54岁），全身多处骨折，无生命体征，心电图呈直线，8点53分宣布死亡。8时20分许，谢岗公安分局黎村派出所接110转报，派员到现场开展事故应急救援处置工作。

接到事故报告以后，谢岗镇镇委、镇政府高度重视，镇委书记、镇委副书记等主要领导和住建、安监等有关部门负责人立即赶赴现场，组织开展事故救援和善后处置工作，并组织了公安分局、环保分局、消防大队等25个部门、各村党工委书记及安全办主任和谢岗镇在建项目负责人等召开了事故现场会，开展现场警示教育。谢岗安监分局下达《现场处理措施决定书》（东谢岗安监现决〔2018〕A025号），责令海普公司仓储项目物流建筑5号库1分区暂时停止作业。谢岗镇住建局下达《东莞市建设工程安全生产、文明施工不良行为责令改正通知书》（东建改28字2018第190156号），责令该单位于2018年12月22日前，全面停工整改。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事发现场勘察

(一)事发现场安全防护措施情况

事发时现场正在进行室内消防管道的安装工程。整个仓

库高约13m至15m，当时操作的消防管道安装高度约12m。杨顺涛、田官海共用一台GTJZ12型号的移动式升降工作平台开展作业，二人的体重约150kg。移动式升降工作平台倾覆后，移动式升降工作平台上的物件散落一地，二人使用的安全帽一个散落在倾倒的剪叉内，另一个散落在杨顺涛坠落地的前方。二人使用的安全带还系在移动式升降工作平台的护栏上。倾翻后的移动式升降工作平台见下图。

安装消防支管的工作区域没有设置警戒线和设置安全警示牌。伤者杨顺涛、死者田官海二人都没有高处作业资格证书而从事高处作业，作业时也未正确佩戴安全帽和安全带。

（二）移动式升降工作平台

涉事的移动式升降工作平台由湖南星邦重工有限公司生产，型号：GTJZ12，驱动动力是蓄电池，顶升形式是液压剪叉式，主要技术参数见下表。

移动式升降工作平台向有延伸平台的一方倾翻，倾翻后的长度约11.60m。平台垂直竖在地上，延伸平台被压缩进去，平台上的文件盒、控制器等设备损毁和脱落，平台上的钢管弯头、喷淋头、工具等物件散落在前方。经清点，平台上有钢管弯头66支（33对）、喷淋头2箱、管钳2把及安全带、纸屑等其他杂物，总重约190kg。

（三）蓄电池

经对同规格型号移动式升降工作平台蓄电池的监测（因事故中的移动式升降工作平台在倾倒后其电瓶中的电解液流出地面无法准确计量），事故移动式升降工作平台使用4个的蓄电池，每个蓄电池重量31.35kg（见下图），共计125.4 kg。但是GTJZ12设备《操作手册》（湖南星邦重工有限公司出第二版2013年4月）P9页“倾翻的危险”处明确指出“不要使用重量小于原装蓄电池的蓄电池，蓄电池不仅提供动力，而且起到配重的作业，对保持机器的稳定性至关重要。用于GTJZ12的每个蓄电池的重量必须达到33 kg”。事故移动式升降工作平台配重蓄电池共减少了6.6kg。蓄电池上标有“潮兴”字样（详见下图）。

对同类型移动式升降工作平台蓄电池的称重

（四）称重系统失效

根据GTJZ12设备《操作手册》（湖南星邦重工有限公司出第二版2013年4月）P16页规定“当重量未超过320公斤时，移动式升降工作平台应能举升至最高位置。当平台加载超过320kg但低于380kg时，平台过载限制，超重指示灯亮，重物不能举起”。

（五）平台升起（延伸平台处于打开状态时）运行限速

依据GTJZ12设备《操作手册》（湖南星邦重工有限公司出第二版2013年4月）P2、P6页规定当设备平台升起，延伸平台打开时，设备运行速度为0-0.8km/h。根据A2F办公室视频监控显示，事故时杨顺涛、田官海二人操作移动式升降工作平台设备（已经打开延伸部位的）行驶时间约为6秒， 2019年1月18日技术小组经现场勘查比对试验，测算出此时速度约为2.37 km/h，已超过限速0.8km/h。

综上所述：杨顺涛、田官海使用移动式升降工作平台超限载起升运行且设备称重系统存在缺陷或失灵未起到过载限制，同时设备使用比原装蓄电池的重量更轻的蓄电池，减少了配重，影响移动式升降工作平台的稳定性，移动式升降工作平台上升到12m左右时设备超限载起升作业，在水泥混凝土地面上进行水平运行且速度超过起升状态运行的最高时速0.8 km/h（0.22米/秒），在启动运行中导致向后倾覆。杨顺涛、田官海在开展高处作业时未正确佩戴安全帽、安全带，随移动式升降工作平台倾翻而摔倒在地而受伤，导致事故发生。

四、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

谢岗镇“12·14”一般高处坠落事故共造成1人死亡，1人重伤。根据东莞市谢岗医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者死亡原因：高处坠落伤。

死者田官海，男，汉族，籍贯湖南沅陵。

伤者杨顺涛，男，苗族，籍贯湖北鹤峰。目前，伤者已从东莞市谢岗医院出院，现至佛山市中医院进行康复治疗。

（二）直接经济损失

本次事故已造成经济损失：广东浩华消防设备工程有限公司支付伤者杨顺涛医药费人民币约30万元，伤者后续费用暂时无法统计，并已赔偿死者家属人民币约80万元。截至目前，本次事故造成直接经济损失人民币约110万元。

五、事故原因分析及事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故、原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手资料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故发生的直接原因

（1）杨顺涛、田官海在移动式升降工作平台上升到12m左右时，田官海操作移动式升降工作平台在水泥混凝土地面进行水平运行，由于在运行时产生的水平惯性力，使设备整机稳定力矩小于倾翻力矩，导致整机向反方向倾覆。

（2）杨顺涛、田官海没有正确佩戴和使用安全防护用品、用具，其行为严重违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5条款“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查”的规定。也违反了《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）5.2.22条款“安全带应悬挂于牢固的构件或物体上，应防止挂点摆动或碰撞”的规定。

（二）事故发生的间接原因

（1）田官海操纵已经打开延伸部位的移动式升降工作平台设备，当平台上升到约12米高度时，事故事发时运行速度已经超过GTJZ12设备《操作手册》（湖南星邦重工有限公司出第二版2013年4月版本）所要求的起升状态运行的最高时速0.8 km/h（0.22米/秒）。杨顺涛、田官海没有经过移动式升降工作平台专业操作培训，没有高处作业资格证书从事高处作业。

（2）移动式升降工作平台的称重系统存在缺陷或失灵未起到过载限制作用。

（3）移动式升降工作平台更换比原装蓄电池重量轻的蓄电池，减少了配重，影响移动式升降工作平台的整机稳定性。

（4）浩华公司没有及时制止移动式升降工作平台装载超重和杨顺涛、田官海未正确佩戴安全帽、安全带而从事高处作业。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定：谢岗镇“12·14”一般高处坠落事故是一起安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

六、相关履职情况

（一）生产经营单位履职情况

1、浩华公司。对进场工人安全技术交底共24次。但施工现场没有安排施工安全管理人员进行安全管理，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患（移动式升降工作平台装载超重、称重系统存在缺陷或失灵未起到过载限制作用）；未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程（事故发生时移动式升降工作平台运行速度已经超过GTJZ12设备《操作手册》（湖南星邦重工有限公司出第二版2013年4月版本）所要求的起升状态运行的最高时速0.8 km/h（0.22米/秒））；未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；安排未经专门的安全作业培训，未取得相应资格的特种作业人员从事高处作业。

2、潮兴服务部。提供的移动式升降工作平台在进入施工现场前查验未发现移动式升降工作平台的称重系统存在缺陷或失灵，未起到过载限制作用，未把重量轻的蓄电池更换为标准配重蓄电池，造成移动式升降工作平台配重减少，影响了整机稳定性。

3、成达公司。向施工总包单位发出监理整改通知单共30份、监理工作联系单共7份、监理备忘录2份。经查阅施工监理日志发现，总监签字栏由非登记备案总监签认共45天，总监未签字有41天，总监、记录人存在部分监理日志未签名。安全监理日志总监未签字52天，旁站监理记录施工单位质检员未签字12天。监理人员安全监督管理不到位。监理单位未查出分包单位事发作业人员无操作证书。

4、海普公司。没有对施工单位、工程监理单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，没有压缩合同约定的工期，没有明示或暗示施工分包单位租赁使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备及消防设施和器材。

5、王华德。浩华公司的法定代表人及主要负责人，已建立健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产施工措施和操作规程，组织对从业人员进行安全生产教育培训，组织制定生产安全事故应急救援预案并及时、如实报告生产安全事故。

6、电白公司。对浩华公司工人进行三级安全教育及安全技术交底共33次、发出整改处罚单共13份。施工总承包项目经理部安全检查及隐患整改记录表共52份，项目经理生产带班检查记录表共126份，施工总包单位电白公司对项目部安全检查和整改记录共13份。存在以下问题：（1）安全生产条件所需资金的投入数目及票据不齐全；（2）缺2017年安全生产教育培训考核合格资料及管理人员2018年安全生产考核培训资料；（3）缺施工机具验收表；（4）职业危害防治措施资料不齐全；（5）应急救援设备购置清单资料不齐全；（6）施工现场欠缺12月份三名安全员日常安全巡检记录；（7）楼梯临边防护不符合要求等问题。

（二）监督监管部门履职情况

1、谢岗镇住房规划建设局。自东莞海普仓储经营有限公司仓储项目开工以来，该单位严格按照有关法律、法规做好该项目施工安全监督工作。认真落实建设工程安全生产、文明施工的考核制度。定期对该工地进行安全检查，督促施工单位落实好安全生产主体责任，发现隐患要求其立即整改，并及时做好复查工作。谢岗镇住房规划建设局内设工程安全监督组，制定了《谢岗镇2018年建设工程施工安全监督工作计划》，认真贯彻三定方案：定职能、定机构、定编制，并开展《安全生产法》宣传周活动。据统计，2018年9月至12月期间，住建局检查该项目共出动60人次，组织综合检查12次，下发东莞市建设安全生产、文明施工不良行为责令改正通知书7份（1份全面整改，6份限期整改），现场整改安全隐患20处，下发建设工程企业不良行为责令限期改正暨扣分通知书1份。调查中，未发现谢岗镇住房规划建设局履职不到位的情况。

七、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中国共产党纪律处分条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对谢岗镇“12·14”一般高处坠落事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）不再追究责任人员

1、死者田官海未持有特种作业相关资格证书且从事施工高处作业未正确佩戴安全帽、安全带，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、伤者杨顺涛未持有特种作业相关资格证书且从事施工高处作业未正确佩戴安全帽、安全带，鉴于其在事故中受重伤，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚单位和人员

1、浩华公司。浩华公司未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患（移动式升降工作平台装载超重、称重系统存在缺陷或失灵未起到过载限制作用）；未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程（事故发生时移动式升降平台运行速度已经超过GTJZ12设备《操作手册》（湖南星邦重工有限公司出第二版2013年4月版本）所要求的起升状态运行的最高时速0.8 km/h（0.22米/秒））；未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；安排未经专门的安全作业培训，取得相应资格的特种作业人员从事高处作业等，对事故负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，建议由应急管理部门予以行政处罚。

2、王华德。浩华公司的法定代表人及主要负责人，已建立健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产施工措施和操作规程，组织对从业人员进行安全生产教育培训，组织制定生产安全事故应急救援预案并及时、如实报告生产安全事故。鉴于其已基本履职到位，建议不予追究其责任。

3、潮兴服务部。潮兴服务部提供的移动式升降工作平台在进入施工现场前查验未发现移动式升降工作平台的称重系统存在缺陷或失灵，未起到过载限制作用，未把重量轻的蓄电池更换为标准配重蓄电池，造成移动式升降工作平台减少了配重，影响了整机稳定性。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十五条的规定“为建设工程提供机械设备和配件的单位，应当按照安全施工的要求配备齐全有效的保险、限位等安全设施和装置。”建议由事故发生地住建部门依相关法律法规进行处理。

4、成达公司。成达公司向施工总包单位发出监理整改通知单共30份、监理工作联系单共7份、监理备忘录2份。经查阅施工监理日志发现，总监签字栏由非登记备案总监签认共45天，总监未签字有41天，总监、记录人存在部分监理日志未签名。安全监理日志总监未签字52天，旁站监理记录施工单位质检员未签字12天。监理人员安全监督管理不到位。监理单位未查出分包单位事发作业人员无操作证书。建议由事故发生地住建部门依相关法律法规进行处理。

5、电白公司。电白公司存在以下问题：（1）安全生产条件所需资金的投入数目及票据不齐全；（2）缺2017年安全生产教育培训考核合格资料及管理人员2018年安全生产考核培训资料；（3）缺施工机具验收表；（4）职业危害防治措施资料不齐全；（5）应急救援设备购置清单资料不齐全；（6）施工现场欠缺12月份三名安全员日常安全巡检记录；（7）楼梯临边防护不符合要求等问题。建议由事故发生地住建部门依相关法律法规进行处理。

6、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

八、事故防范措施及建议

（一）生产经营单位要加强作业现场安全管理：

1、不得安排未取得高处作业资格证书的人员从事高处作业。

2、加强作业现场安全巡查，及时发现并制止移动式升降工作平台装载超重和未正确佩戴安全帽、安全带而从事高处作业的不安全行为。

3、定期开展隐患排查，及时消除蓄电池重量不足等影响移动式升降工作平台稳定性的安全隐患。

（二）各相关企业应深刻吸取本次事故教训，认真履行安全生产主体责任，认真落实以岗位责任制为核心的安全管理各项规章制度，加大安全风险管控力度，加大隐患排查治理力度，加大施工现场安全管理力度，加大安全生产教育培训力度，防微杜渐，采取有效措施防止类似事故发生。

（三）住建部门要加大对施工现场的安全隐患排查力度，重点加强涉及转包、分包等分部分项工程的检查力度，全面治理建筑施工安全隐患。进一步强化建设、施工、监理单位的主体责任意识，加大对企业落实安全管理职责的检查力度，全面排查整改施工安全隐患，督促各项管理制度的落实，切实做好施工现场安全防护，加大对工人安全教育的检查力度，确保安全生产教育落到实处，确实提高建筑工人安全意识和安全生产基本素质。

                                           东莞市谢岗镇“12·14”一般高处坠落事故调查组

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