2019年1月13日10时20分，位于道滘镇九曲村新浦路7号绿博园内的东莞市创富物业管理有限公司租赁厂房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年1月15日，东莞市人民政府依法成立了由道滘镇党委副书记冯彬为组长，镇监察室、镇总工会、镇安监分局、镇公安分局、镇司法分局、镇人力资源分局、镇城管分局、镇住房规划建设局等单位相关人员组成的道滘镇“1·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及相关人员基本情况

1、赖国良、温旭江、叶锦聪

赖国良、温旭江、叶锦聪3人为事发厂房房东，2004 年2月27日，东莞市道滘绿保纤维制品厂（已注销营业执照）与东莞市道滘镇九曲股份经济联合签订《租赁土地合同书》，从九曲股份经济联合社租赁集体用地建设厂房，当时因为东莞市道滘绿保纤维制品厂资金不够，通过协商，由赖国良、温旭江、叶锦聪3人出资建设厂房，再租给东莞市道滘绿保纤维制品厂使用。后来，东莞市道滘绿保纤维制品厂经营不善倒闭 ，2010年8月18日，东莞市道滘绿保纤维制品厂与东莞市道滘镇九曲股份经济联合社签订《双方终止合同协议书》，同日，赖国良、温旭江、叶锦聪3人与东莞市道滘镇九曲股份经济联合社签订《集体用地使用权出租合同》，从九曲股份经济联合社租赁该地块。

2、东莞市绿博农业科技有限公司：

东莞市绿博农业科技有限公司（以下简称“绿博公司”）于2009年2月11日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市道滘镇九曲村新浦路7号，法定代表人：王少林，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：农业科技开发；水果种植及养护；水产养殖与研究；水产品零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：9144190068444850XG。

3、东莞市创富物业管理有限公司：

东莞市创富物业管理有限公司（以下简称“创富公司”）于2011年12月31日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市万江区流涌尾社区第一工业区，法定代表人：莫楚如，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：物业管理；代缴水电费；销售：五金制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：9144190058830643XB。

（涉事厂房顶部天面）

4、马甲朋

马甲朋，男，户籍湖南省隆回县，身份证号码：430524198410253698，手机号码：15989211012，本次承接创富公司厂房维修工程，组织6人（马甲朋、马迪辉（死者）、马利钱、王才平、马康友、张适）到九曲村新浦路7号绿博园内的创富公司租赁厂房维修天面。马甲朋等6人未办理相应工商登记手续，无固定经营场所，无固定从业人员，平常主要从事以提供劳动力承揽工程维修工作。

5、事发厂房：

①建设情况：2010年8月18日，赖国良、温旭江、叶锦聪等3人与道滘镇九曲股份经济联合社签订集体用地使用权出租合同，租用事发厂房土地, 租赁期限44年（自2010年8月18日至2054年8月17日止）。该厂房于2004年由赖国良、温旭江、叶锦聪等3人出资建设，建筑面积4480平方米,未取得建设工程施工许可证。

②第一次租赁：2010年12月28日赖国良等3人与绿博公司签订《厂房宿舍租赁合同》，将该厂房、宿舍、电房搭建物等设在九曲浦鱼沙中心路中段南侧，主厂房2250平方米，附属彩瓦结构750平方米，宿舍1200平方米，电房和现有配电设施280平方米，总面积合计4480平方米租赁给绿博公司。

③第二次租赁：2018年6月22日绿博公司与创富公司签订《租赁合同》，将主厂房2250平方米，附属彩瓦结构750平方米，宿舍1200平方米，电房和现有配电设施280平方米，厂房外水泥空场地铁皮棚2880平方米，共计7360平方米租赁给创富公司。

(二)各单位（个人）之间相互关系：

事故发生厂房共发生两次租赁行为，出租人为赖国良、温旭江、叶锦聪三人，承租人为绿博公司，次承租人为创富公司，相互之间均签订厂房租赁合同。创富公司租赁厂房后，计划从事物流行业，需要对厂房进行维修，创富公司将厂房维修工程交由马甲朋作业。具体情况如下：

1、赖国良、温旭江、叶锦聪与绿博公司之间的关系。

赖国良、温旭江、叶锦聪与绿博公司之间是厂房租赁关系。双方于2010年12月28日签订厂房租赁合同，合同约定租赁时间为2011年3月1日至2040年2月底，共计29年，每月租金4.256万元。

2、绿博公司与创富公司之间的关系。

绿博公司与创富公司之间是厂房租赁关系。双方于2018年6月22日签订厂房租赁合同。合同约定租赁期限为2018年7月1日至2033年7月31日止，共计15年，租金为每月7万元。

3、创富公司与马甲朋之间的关系。

创富公司与马甲朋之间是工程承揽关系。2019年1月4日，双方签订《工程协议书》，约定工程期限从2019年1月4日至2019年1月16日止，创富公司将厂房维修工程交由马甲朋作业，工程款在工程施工完成后，以实际维修面积每平方米23元计算， 2019年1月10日，创富公司已向马甲朋支付1万元中期工程款；2019年1月24日，创富公司已向马甲朋支付剩余工程款2.8277万元。经调查查实，创富公司将厂房维修工程交由马甲朋等人进行维修作业，并提供此次维修天面工程所需材料。

4、马甲朋与马迪辉（死者）、马利钱、王才平、马康友、张适之间的关系。

马甲朋与马迪辉（死者）、马利钱、王才平、马康友、张适之间是合作关系。主要以提供劳动力为业，对外承揽业务时相对集中施工，无业务时以各自个体提供劳动力为生。在这多人之中相互形成一个共识，谁接工程谁组织人员施工，谁接工程谁抽取工程款10%，其余的平均分配。本次工程由马甲朋承接，同时也是由马甲朋负责购买作业人员的商业意外保险。马甲朋、马迪辉（死者）、马利钱、王才平、马康友、张适均未取得《高处作业证》（经查询《中国特种作业人员查询备案系统》，未能查到马甲朋、马迪辉（死者）等6人获取《高处作业证》备案的相关信息）。平时马甲朋等人在承揽业务时没有固定经营场所，没有固定从业人员，对外承揽业务时组织者不固定。

（三）事故伤亡情况和直接经济损失

1、人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡, 死者马迪辉，男，汉族，44岁，1975年8月6日出生，湖南省隆回县人，未婚，身份证号码：430524197508063716。

2、直接经济损失

据统计，直接经济损失约人民币30万元。

二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年1月13日上午约10时20分，马甲朋、马迪辉、马利钱、王才平、马康友、张适等6人在九曲村新浦路7号绿博园内的东莞市创富物业管理有限公司租赁厂房对天面进行维修，天面离地面距离约10米。马迪辉在厂房铁皮顶部加盖铁皮期间（事发时没有佩戴安全帽、安全带），突然坠落地面，其后，大家跑到地面，看见马迪辉头部流很多血，身体一动也不动，马甲朋见状立即打120叫救护车，大约15分钟后，120救护车到达现场，医护人员对马迪辉进行检查后，证实当场死亡。

（二）应急处置情况及评估

2019年1月13日上午11时23分，道滘安监分局接报发生事故，安监分局副局长以及执法人员于11时50分到达事故现场，公安、城管等部门以及九曲村委会也第一时间赶赴现场开展应急处理，排查事故隐患，防止事故进一步扩大。同时，安监分局向相关责任单位下发了《现场处理措施决定书》，责令暂时停止施工，依据规定将事故情况按时向上级汇报，并妥善保护事故现场以及相关证据，为调查事故的具体原因及责任认定提供有力保障。

此次事故应急救援处置得当，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急救援处置得当。

（三）善后处理情况

事故发生后，事故调查组成员单位多次组织创富公司、马甲朋与死者家属协商，达成协议补偿家属现金26万元及商业保险赔偿。马迪辉遗体于2019年1月24日在东莞市殡仪馆火化，赔偿款项已转账至死者家属指定账户，善后处理工作全部完成，没有出现由此引发的社会不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

根据东莞市洪梅医院的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是严重颅脑损伤。通过调查询问取证，事故调查组对事故现场进行详细的内外围反复勘查和现场推演，收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

马迪辉在未取得高处作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

创富公司将厂房维修工程交由马甲朋等人进行维修作业，未对马甲朋等人施工期间安全生产工作统一协调、管理，未签订专门的安全管理协议，是导致事故发生的间接原因。

（三）相关单位、人员履职情况

1、创富公司

创富公司将厂房维修工程交由马甲朋等人进行维修作业，未对马甲朋等人施工期间安全生产工作统一协调、管理，未签订专门的安全管理协议，未履行安全生产管理职责。

2、城管分局

一是紧紧围绕“新增违法零增长，历史违法负增长”的工作目标开展查违治违工作，截止2018年11月，已清理违法建设97宗，治理面积达22.0953万平方米，率先完成了《东莞市人民政府办公室关于下达东莞市2018年违法建设治理目标的通知》文件制定的22万平方米违法建设治理目标；二是制定了《道滘镇违法用地、违法建设治理工作方案》，发现新增违法建设，立即启动新增违建联合执法快速处置机制，组织各部门对新增违法建筑物实施强制拆除等其他工作。城管分局较好地履行了本职工作。

3、住房规划建设局

一是组织对本辖区内所有在建房屋市政工程进行“防高处坠落、防触电、防物体打击、防爆防火”专项检查，重点抽查施工企业对现场作业人员进行安全技术交底和安全教育情况，现场是否做好“四口”、“五临边”防护工作情况，现场安全防护措施落实情况，安全防护用品按规定使用情况，对检查中发现存在的安全隐患或违反法律法规和标准规范的行为，依法责令改正，并严格按照省动态管理办法和市企业信用监管平台对相关单位和人员实施不良行为扣分；二是组织开展建筑工程施工承包违法违规行为专项治理行动，对照《转包、违法分包、挂靠等违法行为认定查处指引及园区、镇街规划住建局检查表》开展检查，对检查中发现手续不完善或人员履职不到位，但不涉及转包、违法分包和挂靠行为的，责令施工总承包企业限期整改完毕等其他工作。住房规划建设局较好地履行了本职工作。

（四）事故性质

事故调查组调查认定，道滘镇“1·13”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对道滘镇“1·13”一般高处坠落事故有关责任单位做出如下处理：

（一）责任认定

1、马迪辉在未取得高处作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业，导致事故的发生。因此，马迪辉本人应对事故负有责任。

2、创富公司将厂房维修工程交由马甲朋等人进行维修作业，存在未对马甲朋等人施工期间安全生产工作统一协调、管理，未签订专门的安全管理协议等违法行为，与事故发生不存在必然因果关系，因此，创富公司对事故不负有责任。

（二）处理意见

一是马迪辉在未取得高处作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业，直接导致事故的发生。因马迪辉本人在事故中死亡，建议对其不予追责。

二是创富公司作为厂房承租方，计划从事物流行业，需要对厂房进行维修，将厂房维修工程交由马甲朋等人进行维修作业，存在未对马甲朋等人施工期间安全生产工作统一协调、管理，未签订专门的安全管理协议等违法行为，建议由安监部门依法对创富公司实施行政处罚。

三是城管分局对本次事故中的厂房，需按照《东莞市历史违法建筑分类处理办法》实施后的具体条例依法依规进行处理。

四是住房规划建设局按照工作职责对事发厂房相关报建手续进行处置，继续深入开展在建工程“防高处坠落、防触电、防物体打击、防爆防火”专项检查，规范建筑市场秩序。

五是事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

五、事故防范和整改措施

（一）落实企业主体责任，狠抓安全教育培训。时下春节刚过，企业正处于复产复工时期，各部门要加强企业、在建工程、维修工程的检查督促，做好提示警示、劝导规劝、教育培训等工作，加大对镇内分租式厂房安全生产管理力度和事故防范宣传力度，加强业主与出租方的物业出租管理，督促严格按照国家相关法律法规落实安全生产责任。

（二）全面开展建筑施工安全专项治理。1、住房规划建设局：对全镇经建设行政主管部门报批、报建等符合相关手续的厂房、自建房等房屋建筑工程建立台账，摸清全镇符合报批、报建手续的房屋建筑工程基数情况，并按照职责开展执法检查工作。2、城管分局：对未报建、报批和不按照报建（报批）规定进行建设的厂房、自建房等建筑物建立台账，对以上的违法建筑，按照职责开展查处工作。对确需修缮的建筑物，应首先到城管分局进行登记备案，由分局人员及属地村（园区）到现场核实修缮情况后，再告知其到住建部门办理相关手续，方可实施修缮。

（三）各村委会（园区）应进一步加强对企业检查工作，充分利用专职安全生产监督检查员、网格员队伍，深入开展入户走访、进厂督查的方式，督促企业严格按要求规范作业行为，进一步强化落实安全生产主体责任，加强“防高处坠落、防物体打击、防触电”专项整治工作，及时消除安全生产事故隐患，提高安全生产水平，确保安全生产。日常巡查中发现有违规施工、未持证或无防护进行高空作业的，要及时制止，并视情况向有关行业主管部门报告。

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