2018年12月19日晚上23时，位于道滘镇永庆村的东莞市道滘盛盈五金机械经营部发生一起物体打击事故，个体运输司机高立宝（男，27岁，河南信阳人）在该经营部内被倾倒的半电动托盘堆垛车砸伤，送东莞市人民医院后抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定。2018年12月21日，东莞市人民政府成立了由镇安全监管分局、镇监察室、镇总工会、镇公安分局、镇司法分局、镇人力资源分局有关负责同志参加的道滘镇“12·19”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：

一、         基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

1、东莞市道滘盛盈五金机械经营部：

东莞市道滘盛盈五金机械经营部（以下简称“盛盈经营部”）于2018年1月22日在东莞市工商行政管理局工商注册，经营场所：东莞市道滘镇永庆村虹南路41号1号铺，经营者：莫娇英，类型：个体工商户，组成形式：个体经营，经营范围：销售：五金机械设备配件、五金配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：92441900MA519NKU1T。

2、莫娇英

莫娇英，女，43岁，广东省佛冈县人，身份证号码：45246197503061589，住址：广东省佛冈县迳头镇楼下村委马一村06号之二，是东莞市道滘盛盈五金机械经营部的经营者。

3、高立宝

高立宝，男，汉族，27岁，1991年2月10日出生，住址：河南省信阳市平桥区邢集镇大方庄村高老庄村民组39号，身份证号码：411503199102104236，职业：个体运输司机，不属于盛盈经营部的从业人员，与盛盈经营部没有劳动雇佣关系。

4、彭政军

彭政军，男，侗族，39岁，1979年6月5日出生，住址：贵州省天柱县兰田镇寨头村田坝二组，身份证号码：522627197906052017，是盛盈经营部经营者莫娇英的丈夫，平时负责盛盈经营部的日常管理。

5、涉案车辆情况

粤S3WJ59，中文品牌：江淮牌，机动车所有人：高德龙，车辆类型：轻型厢式货车，使用性质：非营运，车身颜色：蓝，初次登记日期：2017-11-15，强制报废期止：2032-11-15，机动车状态：正常。事发时该车辆由高德龙的儿子高立宝使用，不存在挂靠关系。

6、涉事设备基本情况

涉事设备（图1）为半电动托盘堆垛车，额定载荷为1500KG，载荷中心500mm，轮距1200mm，该电动堆高车行走靠人力推动，堆垛运输作业是采用蓄电池为动力源，以直流电机为动力，驱动油泵向起升油缸供压力油，使油缸上下运动起升货叉和货物。

图1：涉事半电动托盘堆垛车

（三）事故伤亡情况和直接经济损失

1、人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡, 死者高立宝，男，汉族，27岁，1991年2月10日出生，住址：河南省信阳市平桥区邢集镇大方庄村高老庄村民组39号，身份证号码：411503199102104236，职业：个体运输司机。根据东莞市人民医院的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是特重型开放性颅脑损伤。

2、直接经济损失

据统计，直接经济损失约人民币50万元。

二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年12月19日，盛盈经营部有一批货物需运送至广州，经营部日常管理者彭政军联系个体运输司机高立宝，约定由高立宝以800元运费承接该次运输服务。12月19日晚上约10：30时，高立宝驾驶粤S3WJ59号牌货车到了盛盈经营部装货，在装车过程中，为加快搬运进度，高立宝让盛盈经营部的莫善留和唐平祥二人到生产车间搬配件，同时高立宝自己一人进了仓库。在晚上约11时，莫善留从生产车间搬货出来时发现高立宝在仓库门口处被原本放置在仓库的半电动托盘堆垛车砸伤，于是马上呼叫唐平祥合力移开堆垛车，将高立宝救出，高立宝经送东莞市人民医院后于2018年12月20日凌晨3时抢救无效死亡。

图2：半电动托盘堆垛车倾倒现场情形

（二）应急处置情况及评估

2018年12月20日上午5时42分，道滘安监分局接报发生事故，安监分局相关执法人员、公安分局民警、永庆村分管干部于6时到达事故现场，开展应急处理，排查事故隐患，防止事故进一步扩大，同时，道滘安监分局向相关责任单位下发了《现场处理措施决定书》，责令暂时停止使用半电动托盘堆垛车等相关设施设备，依据规定将事故情况按时向上级汇报，并妥善保护事故现场以及相关证据，为调查事故的具体原因及责任认定提供有力保障。

此次事故应急救援处置得当，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急救援处置成功。

（三）善后处理情况

事故发生后，事故单位盛盈经营部积极配合相关单位进行调查工作，积极与死者高立宝家属协商赔偿，达成协议补偿家属50万元，高立宝尸体于2018年12月25日在东莞市殡仪馆火化，善后处理工作全部完成，没有出现由此引发的社会不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

通过调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查和现场推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

高立宝在未经厂方盛盈经营部的同意下，擅自进入仓库违规操作半电动托盘堆垛车，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

东莞市道滘盛盈五金机械经营部未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现高立宝擅自使用和违规操作半电动托盘堆垛车，是事故发生的间接原因。

（三）相关单位履职情况

1、东莞市道滘盛盈五金机械经营部:该经营部未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

2、永庆村委会及工作人员：2018年，永庆村安全办共对辖区内66家企业、48家小作坊共检查543家次，共发现隐患715项，整改隐患715项。永庆村安全办每2个月对东莞市道滘盛盈五金机械经营部进行一次安全生产检查，并发出了隐患告知以及责令整改文书。同时，永庆村与企业、小作坊及“三小”场所签订了2018年度安全生产责任书66份，安全生产主体责任承诺书48份，要求经营单位务必按照安全生产责任书内容，每条每款抓落实，确保责任到人。

2018年5月在收到道滘安全监管分局下发的《关于转发<关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知>的通知》后，永庆村安全办迅速将该通知印发给辖区内所有经营单位并要求各生产经营单位负责人签收后要严格按照文件要求进行自查自纠。经核查资料，永庆村针对该通知的签收台账已于2018年5月31日上交至道滘安全监管分局，发生事故的东莞市道滘盛盈五金机械经营部已签收该通知。综上，道滘镇永庆村委会已履职到位。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，道滘镇“12·19”一般物体打击事故属于一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对道滘镇“12·19”一般物体打击事故有关责任单位及责任人做出如下处理建议：

（一）建议免于处理人员

高立宝在未经厂方盛盈经营部的同意下，擅自进入仓库违规操作半电动托盘堆垛车，直接导致事故的发生，高立宝本人应对事故负有责任。因高立宝本人在事故中死亡，建议对其不予追责。

（二）建议责令限期整改的单位

东莞市道滘盛盈五金机械经营部:该经营部未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现高立宝擅自使用和违规操作半电动托盘堆垛车，存在违法行为，鉴于在该起事故中，高立宝是驾驶私人车辆进行运输服务，与盛盈经营部不存在劳动雇佣关系，是一个独立的生产经营主体，且盛盈经营部的安全生产违法行为与事故的发生不存在必然的直接原因，因此，调查组认为，盛盈经营部对事故不负责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议由应急管理部门依法对东莞市道滘盛盈五金机械经营部的安全生产违法行为责令限期整改，并跟踪落实企业整改完成情况。

（三）其他处理意见

事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

1、为防范类似事故再次发生，建议道滘安全监管分局督促事故单位东莞市道滘盛盈五金机械经营部应明确职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取道滘镇“12·19”一般物体打击事故教训，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，一是要加强安全管理，全面履行安全生产主体责任；二是要落实从业人员岗位职责、安全生产责任制，确保特种作业人员等持证上岗，发现生产经营过程中违章指挥、违反操作规程的行为，要及时制止并督促改正。

2、行业监管部门要按照自身负有的安全生产监管职责，加强对生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促生产经营单位落实安全生产主体责任。道滘安全监管分局要加大在防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害方面的宣传力度，持续开展生产安全事故隐患排查治理。

3、永庆村委会一方面要加强安全生产知识尤其是防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害方面的宣传教育，扩大安全生产宣传面和覆盖面，增强辖区内生产经营单位负责人及从业人员的安全生产意识，遵守相关制度和操作规程，避免违规操作、冒险作业的行为；另一方面要落实属地监管职责，把安全生产工作纳入村委会工作重要议事日程，加强对辖区内生产经营单位的巡查力度，加大对巡查员的培训力度，尤其要加强巡查员在巡查过程中发现企业隐患，以及督促企业落实安全生产主体责任，按要求严格落实隐患整改的能力，将安全生产各项工作落到实处，确保安全生产形势平稳。

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